D.R. Dyandra Romanini

Centro de Atenção à Saúde Mental

Formulário de Pré-Avaliação

Este formulário nos ajuda a conhecer melhor você e suas necessidades antes da primeira consulta, otimizando nosso atendimento.

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Dados Pessoais

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Estado Civil *

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Escolaridade *

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Endereço Completo

Motivo da Consulta

O que te traz aqui? Descreva o principal motivo da consulta *

Quando esses sintomas/dificuldades começaram? *

Já fez terapia antes? *

Sim

Não

Sintomas Atuais

Marque os sintomas que você tem apresentado:

Ansiedade

Tristeza/Depressão

Irritabilidade

Dificuldade de concentração

Problemas de memória

Insônia

Fadiga

Pensamentos negativos recorrentes

Medo/Fobias

Compulsões

Alterações de apetite

Outros sintomas não listados acima

Como você avalia a intensidade desses sintomas no seu dia a dia? *

Leve - Pouco interferem na rotina

Moderada - Interferem em algumas atividades

Grave - Interferem significativamente na rotina

Histórico de Saúde

Possui algum problema de saúde física? (diabetes, hipertensão, etc.)

Faz uso de algum medicamento atualmente?

Possui alergias ou restrições importantes?

Histórico Psiquiátrico

Já recebeu algum diagnóstico psiquiátrico ou psicológico?

Já teve internações psiquiátricas?

Sim

Não

Já teve pensamentos ou tentativas de suicídio?

Sim

Não

Histórico Familiar

Há histórico de problemas de saúde mental na família?

Uso de Substâncias

Faz uso de álcool? Com que frequência?

Faz uso de tabaco/cigarro?

Faz ou já fez uso de outras substâncias?

Sono e Alimentação

Como você avalia a qualidade do seu sono? *

Boa - Durmo bem e acordo descansado(a)

Regular - Acordo cansado(a) às vezes

Ruim - Tenho dificuldades frequentes para dormir

Descreva problemas de sono, se houver

Como está sua alimentação?

Expectativas com a Terapia

O que você espera da terapia? *

Quais são seus principais objetivos? *

Informações Adicionais

Há algo mais que você gostaria de compartilhar?

Ao enviar este formulário, você concorda que suas informações sejam utilizadas exclusivamente para fins de avaliação e tratamento psicológico, respeitando o sigilo profissional conforme o Código de Ética do CFP.

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